|
|
|
|
Tulburarea delirantă este definită de Kraepelin ca fiind „o dezvoltare insidioasă sub dependenţa cauzelor interne şi cu evoluţie continuă a unui sistem delirant durabil, sistematizat, nehalucinator şi imposibil de zdruncinat, pe un fond de conservare completă a clarităţii şi ordinii în gândire, voinţă şi acţiune”[1]. Psihoza delirantă este caracterizată prin apariţia unui delir bine sistematizat, nebizar, cu o evoluţie cronică, persistentă, puţin influenţată de tratament. Aspecte istorice Termenul de paranoia (în lb. greacă, para = alături, noia = judecată) este introdus de Vogel în 1782, descris ca delir de Heinroth, în 1818, semnificaţia actuală fiind dată de Mendel (1888), care a definit nebunia sistematizată. Şcoala germană reuşeşte, prin Schnell şi Sander, apoi prin Mendel şi mai ales prin Kraepelin, delimitarea nosologică a paranoiei. Şcoala franceză descrie tipul de persecutat (Falret, 1871), tipul de persecutat-persecutor (Laseque), delirul de interpretare (Magnan) delirul de interpretare şi cel de revendicare (Serieux şi Capgras), delirul pasional (Clerambault). Etiopatogenie Etiologia acestei tulburări este necunoscută. S-a reuşit delimitarea a trei grupuri de factori etiopatogen[2]:
Mulţi autori consideră ca determinant rolul factorilor psihogeni în privinţa structurii şi a genezei delirului. Psihopatologie Paranoia este o tulburare situată la limita psihiatriei, putând fi uşor confundabilă cu normalitatea[3]. În multe cazuri este vorba de persoane cu un comportament aparent normal, angajate în realitate, bine orientate, capabile să-şi realizeze scopurile propuse. Structura personalităţii acestora este caracterizată prin: psihorigiditate, orgoliu, egocentrism, lipsă de empatie, neîncredere, ostilitate. Paranoicul este preocupat de putere, suspicios, răzbunător. Orice dorinţă nerealizată îi mobilizează întreaga activitate pentru a fi realizată, interpretând orice piedică ca pe o nedreptate, ostilitate. Contraargumentele aduse nu sunt acceptate, bolnavul nu reţine din realitate decât ceea ce se potriveşte cu propria interpretare. Se instalează astfel sistemul delirant, caracterizat prin premise false şi impenetrabilitatea la critică. Răspunsul celor din jur faţă de comportamentul lor patologic este interpretat delirant şi determină inadaptarea lor progresivă, considerându-se persecutaţi, urmăriţi, înşelaţi. Bolnavul, convins de valoarea proprie şi de netemeinicia acţiunii adversarilor săi devine revendicativ, luptă pentru propria cauză şi pentru a altora, intră în conflict cu societatea şi devin, astfel, din persecutaţi, persecutori. Gândirea lor delirantă, bazată pe premise rupte de realitate, angajată în analiza cauzelor pentru care sunt ţinta celor din jur, ajunge la descoperirea a diferite calităţi (spirit de dreptate, educaţie aleasă, etc.), apărând astfel delirul de grandoare. Din punct de vedere psihanalitic, delirul paranoic se datorează unui mecanism inconştient de apărare, proiecţia. Impulsurile inconştiente, inacceptabile, care tind să devină conştiente, sunt proiectate asupra altor persoane, devenind astfel externe, acceptabile[4]. Tabloul clinic Aspectul general este aparent normal, în concordanţă cu tipul de delir de care suferă bolnavul. Comportamentul nu este nici straniu, nici bizar[5]. Percepţia nu este, în general, tulburată. Pot apare iluzii, interpretate în mod delirant. Pot fi prezente uneori halucinaţii cele auditive şi vizuale, dar nu sunt proeminente. Halucinaţiile tactile şi olfactive apar în legătură cu tema delirului şi sunt proeminente[6]. Atenţia este normală, dirijată de delir. Memoria este integral conservată, putând apare paramnezii (iluzii de memorie) asociate cu tipul de delir. Gândirea. Ritmul gândirii este normal, asociaţiile fiind aparent logice, în afara delirului. Conţinutul ideativ al gândirii cuprinde cele mai importante tulburări. Ideile delirante apar în mod insidios, sunt nonbizare, implică situaţii care survin în viaţa reală (faptul de a fi urmărit, înşelat, otrăvit, infectat, iubit de la distanţă, de a avea o boală), având o durată de cel puţin o lună (criteriul A de diagnostic)[7]. Acestea se consolidează şi devin dominante, constituindu-se într-un sistem, pe baza interpretărilor secundare. Sistemul este perfect coerent, plauzibil, cu forţă de convingere, existând pericolul de contaminare (paranoia indusă, delir în doi, deliruri colective), bolnavul jucând rolul de inductor. Limbajul este caracterizat printr-o îmbogăţire a vocabularului, ca urmare a informării în domeniul temei delirante. Afectivitatea este caracterizată prin rigiditate şi tensiune. Afectul iniţial este cel de anxietate, pe măsura sistematizării delirului apărând o stare afectivă stenică. Activitatea profesională a bolnavului este în majoritatea cazurilor păstrată. Alteori individul prezintă o funcţionare profesională redusă sau chiar absentă şi o izolare socială., consecinţă a convingerilor delirante. Funcţionarea socială şi maritală este, în general, mai afectată decât cea intelectuală şi profesională. Subtipuri clinice D.S.M. IV T.R. defineşte, pe baza temei delirante, următoarele subtipuri clinice: erotoman, de grandoare, de gelozie, de persecuţie, somatic, mixt, nespecificat. Tipul erotoman. Erotomania reprezintă ideea delirantă de a fi iubit de o anumită persoană, de obicei cu o situaţie socială superioară (o persoană faimoasă, un superior de serviciu). Persoana – obiect al delirului este contactată telefonic, urmărită, supravegheată, îi sunt trimise scrisori, cadouri. Bolnavul interpretează în mod delirant gesturile şi cuvintele respectivei persoane ca fiindu-i adresate. Văzând că nu i se răspunde, că i s-au încălcat aşteptările, bolnavul poate trece la acte agresive, de pedepsire, răzbunare. Tipul de grandoare prezintă idei delirante de invenţie, de reformă socială, politică, religioasă. Individul are convingerea delirantă că posedă un mare dar, talent, că are o relaţie specială cu o persoană marcantă sau că este o persoană marcantă. Atunci când ideea delirantă de grandoare are un conţinut religios persoana poate crede că deţine un mesaj special de la divinitate. Tipul de gelozie. Convingerea delirantă este constituită de faptul că persoana partenerul de viaţă (soţ-soţie, amant-amantă) îi este infidelă. Acţiunile, gesturile, vestimentaţia obişnuite sunt interpretate delirant ca fiind sugestive pentru faptul că e înşelat, probe care justifică delirul. Partenerului i se restrânge autonomia, este urmărit, uneori se poate ajunge la agresivitate, violenţă, chiar crimă. Tipul de persecuţie constă în interpretarea unor fenomene şi evenimente ca fiind mijloace, maşinaţii care atestă ideea de persecuţie din partea unei persoane din anturajul său. Bolnavul crede că este spionat, urmărit, înşelat, otrăvit, drogat, tratat cu răutate, umilit de diferite persoane sau organizaţii. Uneori, bolnavul consideră că injustiţia poate fi remediată prin acţiuni legale, căutarea dreptăţii prin apel la tribunale şi la alte agenţii guvernamentale (cverulenţă). Indivizii cu idei delirante de persecuţie sunt deseori plini de resentimente, coleroşi, putând ajunge la acţiuni violente împotriva celor care cred că i-au ofensat. Tipul somatic (ipohondric). Tema centrală a delirului o constituie funcţiile sau senzaţiile corporale. Bolnavul interpretează fals diferite tulburări, modificările temporare şi neesenţiale în activitatea diferitelor organe ale corpului lor, considerându-se bolnavi de diverse boli. Evoluţie Tulburarea delirantă se instalează treptat şi se dezvoltă continuu, cuprinzând în cele mai multe cazuri întreaga viaţă a pacienţilor. Evoluţia bolii cuprinde faza de debut, cea de stare şi faza terminală[8]. Perioada de debut este caracterizată prin două faze:
Perioada de stare se defineşte prin cristalizarea tematicii fundamentale a delirului, care se dezvoltă treptat, cuprinzând noi evenimente şi persoane. Această perioadă se mai numeşte şi transformarea personalităţii paranoiace. Perioada terminală se caracterizează prin atenuarea progresivă a delirului datorită scăderii activităţii psihice, odată cu înaintarea în vârstă. Diagnostic pozitiv Diagnosticul poate fi dificil, datorită păstrării aparente a integrităţii psihice şi a unui comportament în mare măsură normal. În cele mai multe cazuri bolnavul disimulează, medicul fiind inclus între „duşmanii lui”, îngreunând astfel realizarea unui contact. Stabilirea diagnosticului se face pe baza prezenţei ideilor delirante nonbizare, cu tendinţă la sistematizare, prin adunarea de date de la persoanele din anturajul bolnavului şi analiza modului cum sunt justificate acestea. Diagnostic diferenţial Parafrenia – intervin halucinaţiile, fabulaţia, fenomenul imaginativ. Delirul în parafrenie are un caracter extraordinar, exuberant, fantastic, faţă de cel coerent, convingător din paranoia. Schizofrenia paranoidă – tendinţa la sistematizarea delirului din schizofrenia paranoidă este mai mult schiţată. Gândirea schizofrenului este parazitată de halucinaţii, evoluează rapid spre disociere şi destrămare. Psihozele paranoide de involuţie – delirul are o mică amplitudine, este mai fluctuant, apar elemente reactive, depresive şi ipohondriace şi semne de involuţie psihică şi fizică. Delirium, demenţa, tulburarea psihotică datorată unor condiţii generale – delirul este datorat unei substanţe sau unei condiţii medicale generale. Prognostic Prognosticul depinde în special de[9]:
Intensitatea delirului şi sistematizarea riguroasă agravează prognosticul. Delirul de revendicare evoluează mai frecvent spre ameliorare. Tratamentul Tulburarea delirantă este, în general, netratabilă, în special datorită faptului că bolnavul nu-şi recunoaşte boala şi nu acceptă tratamentul voluntar, prezenţa la medic fiindu-le impusă de familie, sau, dacă devin periculoşi, agresivi, de instanţele legale. Tratamentul este complex:
Aspecte medico-legale Paranoicii pot comite acte antisociale, cu premeditare, motivarea şi conduita fiind delirante, în raport cu ideile, tema sau sistemul delirant, bolnavul având o atitudine lipsită de critică faţă de delir. Bolnavii sunt favorizaţi de relativa păstrare a personalităţii şi de contactul păstrat cu realitatea. Comparativ cu schizofrenii paranoizi, paranoiacii fac foarte rar crime. Ei sunt nişte oameni foarte dezvoltaţi mintal, vor să lupte în planul convenţiei, al simbolurilor, să li se dea dreptate cu acte, să fie recunoscuţi public, să fie pedepsiţi cei pe care îi cred ei vinovaţi[10]. În delirul de revendicare sau de filiaţie, ideea de prejudiciu şi rudenie devine fixă, obsedantă, prevalentă şi dominantă, iar în delirul persecutat-persecutor, după o fază de virulenţă în care bolnavul adună probe şi se consideră persecutat, trece în faza de persecutor şi apoi în cea de individualizare a duşmanului, putând apare agresiunea. Paranoiacul adună probe în susţinerea ideilor sale delirante, poate face denunţuri, iar în momentul în care nu-şi găseşte dreptate, ajunge din persecutor un campion al unei idei abstracte de justiţie imanentă[11]. Uneori apare gelozia delirantă sau „paranoia conjugală”, în care bolnavul este convins că partenerul îi este infidel. Orice „probe” sunt interpretate şi utilizate spre a justifica ideea delirantă. Se poate ajunge la scandaluri, ameninţări, tentative de omor sau chiar omor[12]. Din punct de vedere medico-legal psihiatric, la bolnavii paranoici se întâlneşte frecvent disimularea.
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||